Een instabiele schouder: 3 oorzaken en 3 behandelingen

Geschreven door Bauke Kooistra, orthopedisch chirurg

In het kort

Bij een instabiele schouder gaat de schouder steeds uit de kom (luxatie). Of u voelt dat de schouder steeds bijna uit de kom gaat (subluxatie).

Er zijn grofweg 3 oorzaken:

• Schade van het schoudergewricht. Daardoor gaat de schouder steeds makkelijker uit de kom. De schade is ontstaan bij het uit de kom gaan.
• Te soepel schouderkapsel. Dat is aangeboren. Het wordt ook wel ‘hypermobiliteit’ van de schouders genoemd. Er is dus geen schade.
• Niet goed bewegen van het schouderblad.

Er zijn 3 typen behandeling voor schouder instabiliteit. Het behandeladvies hangt af van de oorzaak van de instabiliteit.

• Bij geen schade in de schouder: fysiotherapie. Die behandeling duurt zeker 6 maanden.
• Bij beperkte schade in de schouder: fysiotherapie of een kijkoperatie. Tijdens een kijkoperatie herstellen we de schade.
• Bij grotere schade: een wat grotere operatie, waarbij we extra bot op de schouderkom zetten.

In dit artikel leest u verder over de 3 oorzaken en 3 behandelingen van klachten van een instabiele schouder. U leest ook wanneer we voor een bepaalde behandeling kiezen.

In onderstaande figuur vindt u een samenvatting van de behandeling van een instabiele schouder.

Infographic over de oorzaken en behandelingen van instabiliteit van de schouder.

Wat voel ik?

De symptomen van een instabiele schouder zijn:

• De schouder gaat vaker uit de kom
  Dus vaker dan 1 keer. Bij sommige mensen gebeurt dit alleen bij een val of plotse, grote kracht. Bij andere mensen gebeurt dit al bij weinig kracht, bijvoorbeeld bij een jas aantrekken. Het kan zijn dat de schouder vanzelf weer in de kom schiet. Maar vaak is het nodig dat iemand anders de arm weer in de kom zet. Bijvoorbeeld in de ambulance of op de spoedeisende hulp.
• De schouder gaat vaker bijna uit de kom
  Je voelt dat de schouder ‘op het randje’ van de kom staat en daar weer terugschiet. Dat noem je een subluxatie. Een ‘bijna’-ontwrichting.
• De schouder voelt te los aan.
  De schouder gaat voor je gevoel alle kanten op.
• Angst om bepaalde bewegingen te maken
  Dat is vooral bij het naar omhoog en achteren brengen van de arm. Bijvoorbeeld bij het aantrekken van een jas. Of als je de hand op je achterhoofd legt. De angst komt omdat bij die bewegingen de schouder opnieuw uit de kom dreigt te gaan.
• Pijn
  Pijn is het minst voorkomende symptoom bij mensen met langdurige schouder instabiliteit. Natuurlijk is een ontwrichting vaak wel pijnlijk. Een subluxatie kan ook pijnlijk zijn. Maar ‘tussendoor’ is er vaak geen pijn.

Bij wie komt het met name voor?

Een instabiele schouder komt vaker voor bij mensen die:

• Jonge mensen
• Mensen die heel soepel zijn in hun gewrichten (‘hypermobiel’)
• Mensen die een contactsport doen, vooral bovenhandse sporten. Bijvoorbeeld rugby.

Wat is een instabiele schouder?

De schouder is normaal al een heel mobiel gewricht. Maar daardoor raakt het ook sneller instabiel. Een instabiele schouder zit ‘te los’ in de kom. Daardoor gaat de schouder meerdere keren uit de kom (luxatie) of bijna uit de kom (subluxatie).

De ontwrichting kan steeds gebeuren als er plotseling grote krachten op de schouder komen. Bijvoorbeeld bij een tackle met rugby.

Maar het kan juist ook gebeuren tijdens simpele, dagelijkse activiteiten. Als er dus weinig kracht op de schouder komt. Zoals tijdens het aantrekken van een shirt. Of door een verkeerde houding tijdens slapen. De schouder moet dan weer terug in de kom worden gezet. Soms kan de patiënt dit zelf doen.

Meestal gaat de schouderkop steeds naar voren uit de kom (anterieure instabiliteit). Minder vaak gaat hij naar achteren uit de kom (posterieure instabiliteit) of naar onderen (inferieure instabiliteit). Bij sommige mensen gaat de schouder naar alle kant uit de kom (multidirectionele instabiliteit).

Hoe blijft een normale schouder in de kom?

De schouder is een bijzonder gewricht. Want een normaal schoudergewricht is van zichzelf al heel mobiel. Het kan normaal gesproken al bijna alle kanten op.

Dat komt door de bijzondere vorm van het gewricht. De schouderkom is namelijk maar klein. Dus de kop heeft veel vrijheid om in de kom te bewegen.

Afbeelding van een normaal schoudergewricht. De kom is klein, als je het vergelijkt met de kop. De schouderkom heeft nog wel een soort bumper, het labrum. Die maakt de kom wat groter.

Normaal gesproken wordt de kop in de kom gehouden door:

• De vorm van de botten van de schouderkop en schouderkom zelf.
• Het kapsel van de schouder. Dat is een soort plastic zak die om de kop en kom heen zit.
• Het labrum. Dat is dus een soort ‘zuignap’ die om de rand van de schouderkom zit.
• Die trekken de kop continu in de kom. En ze zorgen ervoor dat het schouderblad in de beste houding blijft tijdens bewegen.

Als dit allemaal goed werkt, blijft de schouder in de kom. Ook tijdens onverwachte bewegingen met veel kracht. Maar als 1 van bovenstaande dingen niet meer goed werkt of kapotgaat, kun je klachten krijgen van een instabiele schouder. De schouder gaat dan vaker uit de kom of bijna uit de kom.

De 3 oorzaken van een instabiele schouder

De schouder kan vaker dan eens uit de kom gaan door:

• Schade van het schoudergewricht.
• Te soepel schouderkapsel. Dat is aangeboren. Er is dus geen schade.
• Niet goed bewegen van het schouderblad.

De meeste mensen met schouder instabiliteit hebben 1 van deze problemen. Maar je kunt ook 2 of 3 van bovenstaande problemen tegelijkertijd hebben.

Oorzaak 1: schade aan het schoudergewricht

Vaak ontstaat deze schade als de schouder voor de eerste keer uit de kom gaat, door een ongeval. Daarbij wordt de schouderkop namelijk met geweld uit de kom geduwd. Dat noem je een traumatische schouderluxatie.

De schouder kan uit de kom gaan doordat je jezelf opvangt met je arm tijdens een val. Of door een contactmoment met bijvoorbeeld rugby of voetbal. Meestal gaat de schouderkop dan naar voren uit de kom.

Bij een luxatie van de schouder kan er schade ontstaan aan:

• Het labrum en het kapsel.
  Dit scheurt vrijwel altijd als de schouder door een trauma uit de kom gaat. Meestal is het aan de voorkant/onderkant van de schouderkom gescheurd. Dat komt omdat de kop daar langs de rand van de kom schuurt tijdens het uit de kom gaan. Het kapsel scheurt vaak samen met het labrum van de schouderkom af. Je noemt het ook wel een Bankart letsel.

Een andere vorm van een kapselscheur is een HAGL lesie. Daarbij is het kapsel van de schouderkop gescheur. Het letsel kan genezen. Maar het geneest vaak niet in de oorspronkelijk vorm.           

• Het bot van de kom.
  Bij sommige ontwrichtingen kan de kop zorgen voor een indeuking of breuk van de voorrand van de schouderkom. Dat noem je een benige Bankart lesie. Benig betekent ‘bot’.

Er mist nu dus een stuk kom. Daardoor kan de schouder makkelijker opnieuw uit de kom. Hoe groter het stuk bot dat mist, hoe instabieler de schouder zal zijn.

• Het bot van de kop.
  Vaak ontstaat er ook een indeuking van de schouderkop. Meestal aan de achterkant. Dat noem je een Hill-Sachs letsel. Er mist nu dus een stuk van de schouderkop. Daardoor kan de schouder makkelijker opnieuw uit de kom. Hoe groter het stuk bot dat mist, hoe instabieler de schouder zal zijn.

Oorzaak 2: te soepel schouderkapsel

Bij sommige mensen gaat de schouder ‘zomaar’ uit de kom. Zonder dat er ooit een ongeval is geweest. Vaak komt dat doordat het schouderkapsel te soepel is. Daar word je mee geboren en familieleden kunnen het ook hebben.

Meestal zijn dan beide schouders en ook andere gewrichten dan overmatig beweeglijk. Dat wordt ook wel hypermobiel of hyperlax genoemd. Alle bindweefsels zijn dus te rekbaar. Het schouderkapsel ook. Het schouderkapsel is een soort plastic zak. Doordat die normaal gesproken niet erg rekbaar is, houdt het kop en kom bij elkaar. Maar als het kapsel te soepel is, kan de schouder uit de kom. Zonder veel kracht.

Vaak gaat de schouder dan zowel naar voren als naar achteren uit de kom. Dat noem je multidirectionele instabiliteit.

Oorzaak 3: niet goed bewegen van het schouderblad

Dit is de minst voorkomende oorzaak. Door bijvoorbeeld een zenuwprobleem kan de spier aansturing van het schouderblad verkeerd gaan. Dan gaat het schouderblad verkeert bewegen tijdens het heffen van de arm. Dat noem je scapuladyskinesie.

Daardoor kan de schouderkom tijdens het bewegen ook verkeert komen te staan. Want de schouderkom is onderdeel van het schouderblad. Als het schouderblad met schouderkom bijvoorbeeld teveel naar voren komt te staan, kan de schouderkop makkelijker uit de kom.

De diagnose van een instabiele schouder

Meestal is het makkelijk om erachter te komen wat er aan de hand is bij een instabiele schouder die steeds uit de kom gaat.

Tijdens het consult worden de klachten duidelijk. We kunnen verschillende testen doen tijdens het lichamelijk onderzoek om een instabiele schouder vast te stellen. We testen dan ook op overmatige soepelheid van andere gewrichten.

Onderzoeken en scans

Dan kunnen we nog een aantal extra onderzoeken doen. Zo kunnen we bekijken of er schade is aan het schoudergewricht. De onderzoeken zijn:

• Een röntgenfoto. Hierop zien we of de schouder weer goed in de kom staat. En we kunnen botbreuken en andere schade aan de botten zien.
• Een CT scan. Hierop kunnen we met meer detail kijken hoeveel schade er aan de schouderkop en schouderkom is.
• Een MRI scan met contrastvloeistof in het schoudergewricht. Op de MRI scan kunnen we schade aan het labrum en het kapsel zien. Door de contrastvloeistof kun je een scheur beter zien. Toch is de schade toch niet altijd zichtbaar op een MRI scan. Maar meestal wel.

Welk onderzoek nodig is, verschilt per persoon.

Wat te doen bij een instabiele schouder? 3 behandelingen

We kunnen een instabiele schouder (die dus vaker dan 1 keer uit de kom is gegaan) op 3verschillende manieren behandelen:

• Fysiotherapie, eventueel met brace. Het helpt goed als er geen of weinig schade van het schoudergewricht is.
• Een kijkoperatie (artroscopie) van de schouder met repareren van schade aan labrum en kapsel. Ook kunnen we dan de deuk in de schouderkop opvullen (remplissage).
• Een grotere operatie, waarbij we de schouderkom verstevigen met een stuk bot. Dat heet een Latarjet procedure.

Wat is de beste behandeling: fysiotherapie of een operatie?

Er zijn veel dingen die bepalen welke behandeling we adviseren. Dat zijn onder andere:

• De oorzaak van de instabiele schouder. Zie ook oorzaken.
• Als er schade aan het schoudergewricht is: hoe groot is die schade?
• Hoe hinderlijk zijn de klachten?
• Hoeveel belast de patiënt zijn of haar schouder in werk en (contact)sport?
• Vindt de patiënt de risico’s en revalidatie van een operatie het waard?
• Rookt iemand? Roken zorgt voor meer complicaties na een operatie. Daarom opereren we nooit als iemand rookt.

Dus op de vraag ‘wat is beter: fysiotherapie of opereren?’ is geen duidelijk antwoord te geven.

Vaak kiezen we samen een behandeling. Hoe gaan deze behandelingen in zijn werk? En hoe goed werken ze?

Fysiotherapie

Een behandeling van een instabiele schouder met fysiotherapie heeft 2 doelen:

• De schouderspieren (rotator cuff spieren) sterker maken met oefeningen. Dat noem je rotator cuff training. Het zijn vaak oefeningen met een elastiek. Deze spieren lopen namelijk van het schouderblad naar de schouderkop. Ze ‘trekken’ dus de kop in de kom. Als een soort teugels. Sterkere teugels houden de kop beter in de kom.  
• Ervoor zorgen dat het schouderblad goed meebeweegt tijdens bewegingen van de arm. Je noemt dat scapula coördinatie training.

Het is dus belangrijk om spieren sterker te maken met oefeningen. Maar spieren sterker maken duurt lang: zeker 3 maanden. Daarom moet je voor een fysiotherapiebehandeling ook zeker 3 maanden rekenen.

Bij hyperlaxiteit moet je de spieren nóg sterker trainen voor een goed resultaat. Reken dan op 6 maanden. Dat komt omdat de spieren dan extra sterk moeten zijn om het te soepele kapsel te compenseren.

Het traject gebeurt, zeker in het begin, onder leiding van een schouderfysiotherapeut.

Hoe goed werkt fysiotherapie?

Dat hangt er vanaf wat de oorzaak van de instabiliteit is.

• Bij mensen met schade aan labrum of botten zijn de resultaten van een fysiotherapieprogramma wisselend (bron). Ongeveer 2 van de 10 mensen lijkt uiteindelijk tevreden te zijn met het resultaat (bron 1, bron 2). Het voordeel van fysiotherapie is natuurlijk wel dat het geen risico’s met zich meebrengt. Er wordt momenteel onderzoek naar de werking van nieuwe typen fysiotherapie voor schouder instabiliteit.
• Bij mensen met hyperlaxiteit (te soepel kapsel; dus geen gewrichtsschade) werkt een trainingsprogramma vaak wel goed (bron 1, bron 2). De meeste mensen (8 van de 10) zijn tevreden tot zeer tevreden met het resultaat na 6 maanden.

Heeft een brace zin voor een instabiele schouder?

Bij contactsporters met een instabiele schouder kan een brace soms zinvol zijn. Het werkt dan met name om het seizoen nog te kunnen afmaken, zonder operatie. De resultaten van braces in wetenschappelijke studies zijn wisselend (bron).

Kijkoperatie met repareren van het labrum (Bankart repair)

Tijdens een kijkoperatie kunnen we het gescheurde labrum hechten. Als het nodig is, kunnen we ook meteen de deuk in de schouderkop (Hill Sachs defect) opvullen. We kijken dus niet alleen, maar we doen ook daadwerkelijk een ingreep!

Voor uitgebreide informatie, zie de aparte pagina over Operaties voor een instabiele schouder.

Een kijkoperatie bij een instabiele schouder: hoe werkt het en hoe is de revalidatie?

Een kijkoperatie geeft 7 tot 8 keer minder kans dat de schouder opnieuw uit de kom zal gaan (bron 1, bron 2). Dus de schouder wordt wel een stuk stabieler. En ongeveer 9 van de 10 mensen is tevreden met het resultaat (bron). De kans op een complicatie is laag: ongeveer 1 op de 100 (bron).  

De arm zit de eerste 6 weken na de operatie in een mitella. De arm mag in die 6 weken al wel regelmatig uit de mitella. Bijvoorbeeld voor oefeningen. Na gemiddeld 6 maanden kan mag u weer met contactsport beginnen.

Voor uitgebreide informatie, zie de aparte pagina over Operaties voor een instabiele schouder.

Open operatie met botblok (Latarjet procedure)

Een Latarjet procedure is een wat grotere operatie. Hierbij maken we de schouderkom groter. Met een ander stuk bot (een ‘botblok’) uit de schouder.

Voor uitgebreide informatie, zie de aparte pagina over Operaties voor een instabiele schouder.

Een Latarjet operatie: hoe goed werkt het en hoe is de revalidatie?

Vergeleken met de kijkoperatie, wordt de schouder nog een stuk ‘steviger’ door een Latarjet operatie. Maar er is ook een grotere kans op complicaties: ongeveer 7 op de 100 (bron). Vergeleken met 1 op de 100 na een kijkoperatie.

De arm zit de eerste 6 weken na de operatie in een mitella. De arm mag in die 6 weken al wel regelmatig uit de mitella. Na gemiddeld 6 maanden kan mag u weer met contactsport beginnen.

Voor uitgebreide informatie, zie de aparte pagina over Operaties voor een instabiele schouder.

Conclusie

Een instabiele schouder kan door 3 dingen komen:

• Schade in de schouder. De schade is ontstaan tijdens het uit de kom gaan.
• Te soepel schouderkapsel.
• Niet goed bewegen van het schouderblad.

Er zijn 3 type behandelingen:

• Werkt vaak goed als er geen (of weinig) schade in de schouder is.
• Kijkoperatie met repareren van schade aan labrum (Bankart repair). De schouder wordt stabieler, met een kleine kans op complicaties
• Grotere operatie met vergroten van de schouderkom (Latarjet). De schouder wordt nog stabieler, maar ook met grotere kans op complicaties.

Zie ook

Operatie voor schouder uit de kom (Bankart repair en Latarjet)

Veelgestelde vragen over schouder instabiliteit