Gescheurde schouderpees (rotator cuff ruptuur)

Geschreven door Bauke Kooistra, orthopedisch chirurg

Inleiding

Een gescheurde schouderpees (rotator cuff ruptuur) heb je in vele soorten en maten. Bij de één opereren we, bij de ander juist niet. Lees hier meer!

In het kort

Een scheur in de pezen van de schouderkop (de rotator cuff pezen) is een veel voorkomende oorzaak van schouderklachten. Je noemt het ook wel een rotator cuf ruptuur. 

Nu denkt u misschien: een gescheurde schouderpees, dat klinkt ernstig! Maar dat hoeft helemaal niet zo te zijn. De ene scheur is namelijk de andere niet! 

Als u zo’n scheur heeft, is het dus belangrijk om er wat meer over te weten te komen. Want soms is de scheur heel onschuldig. Terwijl bij andere scheuren een operatie wordt geadviseerd. 

In dit artikel vindt u zoveel mogelijk up-to-date informatie over cuff rupturen. Door de tekst heen vindt u vermeldingen van wetenschappelijke bronnen. 

Hieronder vindt u een samenvatting in de vorm van een infographic.

Hoe zien je normale schouderpezen en -spieren eruit?

De schouder bestaat uit een schouderkop en schouderkom. Het schoudergewricht heeft heel wat spieren om zich heen. Door die spieren blijft de schouder in de kom en kun je de schouder ook nog eens kanten op bewegen.

Een normaal schoudergewricht heeft de volgende spieren:

• De rotator cuff spieren. Deze 4 spieren hechten met hun pezen aan op de schouderkop. Daardoor kunnen ze de bovenarm doen heffen en draaien. 
• De bicepsspier. Deze heeft 2 pezen rond de schouder. De lange, dunne van de 2 bicepspezen (de lange bicepspees) loopt ook tot in de ruimte tussen de kop en de kom. 
• De tricepsspier.
• De deltaspier (ook wel de deltoideus spier). Dit is een grote spier die de arm doet heffen en hij loopt over alle hierboven genoemde spieren heen. 

De schouder heeft dus heel wat spieren. Elke spier loopt over in een pees, en de pees hecht aan op een bot. Zo kan de spier het bot in beweging brengen. 

Als we het hebben over een peesscheur in de schouder, bedoelen we vaak een scheur in 1 of meer van de rotator cuff pezen. Deze scheuren namelijk het vaakst.

Meer over rotator cuff pezen

Elke schouder heeft 4 rotator cuff spieren. Die hechten allemaal met een eigen pees op de schouderkop aan. Elke pees zorgt ervoor dat de schouderkop kan draaien. 

De schouderkop, vanaf de zijkant gezien. Rondom op de kop hechten 4 rotator cuff pezen aan.
Die pezen komen van spieren van het schouderblad.

De rotator cuff pezen zijn:

• Supraspinatus pees. Deze draait de schouderkop omhoog, zodat je de arm kan heffen. 
• Subscapularis pees. Deze draait de schouderkop naar binnen, zodat de hand op de rug kan. Hij helpt ook mee met het heffen van de arm. 
• Infraspinatus pees. Deze draait de schouderkop naar buiten, zodat je de hand naar opzij kan draaien. 
• Teres minor pees. Deze draait de schouderkop naar buiten, zodat je met de hand op je achterhoofd kunt komen. 

Direct bovenop de cuffspieren ligt de slijmbeurs (bursa) van de schouder. Dit is normaal gesproken een dun laagje zacht weefsel. Dat kun je vergelijken met een leeg boterhamzakje. De slijmbeurs werkt als een soort glij-laag tussen de rotator cuff pezen en het schouderdak bot.

Wat is een rotator cuff ruptuur?

Een rotator cuff ruptuur is een scheur van 1 of meer van de 4 rotator cuff pezen van de schouderkop. Meestal zit er een scheur in de supraspinatus pees. Zoals je hier ziet:

Zij-aanzicht van het meest voorkomende type cuffruptuur

Maar een rotator cuff ruptuur is een enorm brede term. Want je hebt ze in vele soorten en maten. Een kleine inscheuring van bijvoorbeeld een paar millimeter (zoals hieronder) noem je al een cuff ruptuur.

Kleine cuffruptuur

Maar een volledige afscheuring van alle 4 de rotator cuff pezen noem je óók een cuff ruptuur. Terwijl dat (natuurlijk) veel ernstiger is.

Grote (‘massale’) cuffruptuur

Mijn ervaring is dat veel patiënten schrikken als ze horen over hun gescheurde pees. Het klinkt namelijk best ernstig. Als iets waarvoor je altijd een operatie nodig hebt. Maar meestal valt dat wel mee. Dat komt omdat de ene cuffruptuur de andere niet is.

De ene cuffruptuur is de andere niet

Cuff scheuren heb je dus in allerlei soorten en maten. Van groot tot klein en van dik tot dun. Meestal geven grotere scheuren meer klachten dan kleine scheuren. Maar wat is een grote scheur en wat is een kleine scheur?

We maken onderscheid in de volgende typen rotator cuff scheuren:

• 1 pees is gedeeltelijk van het bot gescheurd. Dus een ander deel van de pees hecht nog aan op de schouderkop. Dit hoeft geen klachten te geven. 
• 1 pees is helemaal afgescheurd van het bot. Daardoor kan de pees zich langzaam terugtrekken uit de schouder. Maar ook dit geeft niet altijd klachten. 
• 2 of meer pezen zijn afgescheurd van het bot. Dit geeft vaker klachten en is dus ernstiger.

Dit is allemaal vrij technische informatie. Maar kort gezegd: hoe groter de scheur, hoe vervelender.

Waarom kan een schouderpees scheuren?

Er zijn 2 oorzaken voor een cuff ruptuur:

• Een letsel. Bijvoorbeeld een val direct op de schouder. Of het uit de kom gaan van de schouder. Door het inwerkende geweld scheuren 1 of meer pezen af. Je noemt het ook wel een traumatische cuff ruptuur.
• Slijtage van de pees/pezen. Ik noem dat vaak een ‘slijtagescheur’ (ook wel degeneratieve cuff ruptuur). Dit kan al door normaal gebruik van de schouder komen. Het komt vooral voor bij mensen boven de 60 jaar oud. Wat u zal verbazen, is dat 20 van de 100 mensen boven de 60 jaar oud een rotator cuff scheur heeft (bron). Gelukkig heeft lang niet iedereen er ook echt klachten van.

Wat zijn de symptomen van een gescheurde schouderpees?

De meest voorkomende klachten van een peesscheur in de bovenarm of schouder zijn:

• Pijn. Vooral aan de zijkant van de schouder en van de bovenarm. Meestal voelen mensen de pijn lager in de bovenarm dan dat de schouder zit. Mensen voelen de pijn vooral als ze op de schouder liggen. En tijdens het zijwaarts heffen van arm. 
• Minder kracht in schouder. Vooral bij het heffen van de arm. Als je bijvoorbeeld ‘reikend’ een voorwerp pakt van een tafel. 
• De arm niet volledig kunnen heffen. Bij grote scheuren (van meerdere pezen tegelijk) is het soms helemaal niet mogelijk om de arm te heffen. Dat noem je pseudoparalyse. 

Wat gek is, is dat lang niet iedereen met een (slijtage-)scheur er last van heeft. In een recente studie bleek dat ongeveer de helft van de mensen met een slijtagescheur helemaal geen klachten had (bron)! Waarom de één wel last heeft en de ander niet, weten we nog niet goed. Maar hoe groter de scheur, hoe meer kans dat het klachten geeft (bron). En mensen met een peesscheur door een letsel hebben wel altijd last.

Hoe kan een gescheurde schouderpees vanzelf genezen?

Helaas kan een cuff scheur niet vanzelf genezen. Dat komt doordat het peesweefsel slecht doorbloed is. 

Gelukkig kunnen klachten ook verbeteren zonder dat de pees geneest. Dat komt waarschijnlijk omdat de irritatiereactie rond de peesscheur dan verdwijnt. En daardoor heb je dan geen pijn meer. 

Door de operatie (cuff repair) kan de pees wel genezen.

Wat zijn de gevolgen van een peesscheur?

Meestal is het niet schadelijk om een rotator cuff scheur te laten bestaan. Maar soms, vooral bij grotere scheuren, kunnen er op langere termijn wel gevolgen zijn. Dat zijn:

• Verder uitscheuren van de pees of pezen. Zodat er ook meer klachten ontstaan. Bij kleine scheuren is de kans hierop ongeveer 1 op de 5 (bron).
• Terugtrekken van de pees of pezen (zie ook de tekening hieronder). Dat kan alleen als de gehele pees is afgescheurd. Door het terugtrekken is het later misschien niet meer goed mogelijk om de pees te repareren.

• Slijtage van het schoudergewricht, ook wel ‘cuff artropathie’ genoemd. Bij grote cuff scheuren wordt de kop niet meer goed in de kom gehouden. Daardoor kan het kraakbeen van kop en kom gaan slijten.

Hoe stellen we de diagnose?

Het is meestal niet moeilijk om een gescheurde schouderpees vast te stellen. We stellen de diagnose door:

• naar uw verhaal te luisteren. Mensen geven dus pijn en soms krachtsverlies aan. 
• de kracht van uw pezen te testen tijdens het lichamelijk onderzoek. 
• een echografie van de schouder te maken. Dit doe ik altijd direct, dus tijdens het consult in de spreekkamer. Dan is er meteen een diagnose. 
• een röntgenfoto van de schouder te maken. Daarop kunnen we alleen botten zien. De röntgenfoto is bedoeld om botbreuken of slijtage (artrose) uit te sluiten. 

Een MRI scan maken soms, maar niet altijd. Dat is omdat een echo net zo goed is als een MRI in het vaststellen van een cuff ruptuur (bron). 

Wat ik helaas nog wel eens meemaak, is dat mensen pas maanden na een ongeval met aanhoudende schouderpijn komen. Als dan blijkt dat er een cuffruptuur is, kan het repareren van de pees soms moeilijk of niet meer geheel mogelijk zijn. Dus bij aanhoudende schouderpijn of krachtsverlies na een ongeval is het belangrijk om te checken of er geen peesscheur is. De huisarts kan dat eventueel ook laten doen met een echografie.

Wat te doen bij een scheur in de schouderpees?

Kortgezegd zijn er 2 behandelingen voor een rotator cuff scheur:

• Behandeling zonder operatie (onder andere fysiotherapie). 
• Operatie (herstellen van de pees aanhechting). 

Welke van de 2 behandelingen we adviseren, verschilt van persoon tot persoon. 

Zoals gezegd kan een rotator cuff ruptuur ontstaan door een ongeval, of door slijtage van de pees. Meestal adviseren we een operatie bij een scheur die door een ongeval is ontstaan. En meestal adviseren we in eerste instantie een behandeling zonder operatie bij een slijtagescheur. 

Maar dit is niet ‘zwart-wit’. Want we opereren niet alle traumatische peesscheuren. En sommige slijtagescheuren opereren we toch wél. 

Bij de keuze van de eerste behandeling spelen best wat dingen mee. Enkele belangrijke punten daarbij zijn:

• Hoeveel klachten zijn er? Als je niet of nauwelijks klachten hebt, is misschien wel helemaal geen behandeling nodig. En zeker geen operatie. 
• Zijn de klachten ontstaan door een ongeval? Als de cuffruptuur waarschijnlijk door een letsel is veroorzaakt, zijn we sneller geneigd om dit met een operatie te herstellen. 
• Wat is de leeftijd van de patiënt? Hoe ouder de patiënt, hoe ‘weker’ de schouderpezen worden. Dan heeft het repareren van de pees vaak geen zin. Want dan zijn de pezen niet stevig genoeg om te hechten: de hechtingen hebben dan geen houvast. Er is geen keiharde leeftijdsgrens, maar bij mensen boven de 70 jaar ben ik vaak terughoudend met een operatie. 
• Hoe actief is iemand met zijn of haar armen? Heb je zwaar, bovenhands werk, dan zal je meer last hebben van het krachtsverlies bij heffen van de arm. Heb je in je dagelijks leven geen zware bovenhandse belasting, dan heb je waarschijnlijk minder last van het krachtsverlies. Voor degene met bovenhands werk is het herstellen van de kracht met een operatie wellicht dan belangrijker. 
• Hoe groot is de scheur? Hele grote scheuren zijn vaak moeilijker met fysiotherapie te behandelen. 
• Denken we dat de pees nog wel te repareren is? Vaak is ligt de afgescheurde pees nog dicht bij de schouderkop. Maar is de pees al heel ver teruggetrokken (dit kun je op een MRI scan zien), dan heeft een operatie juist weer weinig zin. Of als de pees al heel dun is, kunnen we de pees niet meer stevig herstellen. Dat kun je ook op een MRI scan zien. 
• Is een patiënt bereid om na een operatie de revalidatie te volgen? Dat houdt namelijk in: 4 tot 6 weken een mitella om, en 6 maanden geen kracht zetten met de schouder. 
• Rookt een patiënt? Dit remt de genezingsreactie na een operatie.  
• Ook andere aandoeningen (bijvoorbeeld slecht ingestelde diabetes) of medicijnen (bijvoorbeeld prednison) remmen de genezingsreactie van een gerepareerde pees. Dan is een operatie ook niet ideaal.

Een gescheurde schouderpees: niet opereren

De meeste ‘slijtagescheuren’ (degeneratieve cuff rupturen) behandelen we ‘conservatief’, zonder operatie. Bij ongeveer 8 op de 10 mensen helpt dit goed (bron). Maar je moet er wel de tijd voor nemen: 3 maanden. Dus denk niet na een paar weken dat de behandeling niet helpt! 

Als je niet opereert, wat is dan wél de behandeling? Dat is een combinatie van:

• Belasting verminderen
• Pijnstillers
• Fysiotherapie (zonder dat dit teveel pijn veroorzaakt!)
• Soms een injectie

Wat kan ik zelf doen om de klachten te verminderen?

De meest voorkomende klacht bij een cuff ruptuur is pijn tijdens heffen van de arm. Vooral als je ‘vooruit reikend’ iets oppakt met uitgestrekte arm. Als het praktisch gezien mogelijk is, vermijd deze beweging dan zoveel mogelijk. Dus: zoveel mogelijk onderhands bewegen met de arm. 

Als je toch iets moet oppakken met de pijnlijke arm, hou de elleboog dan laag bij je lichaam. Zo span je namelijk je gescheurde schouderpees niet aan. 

Vaak verbeteren de pijnklachten dan binnen enkele maanden (bron).

Medicatie

Vooral als je ook pijn in rust en in de nacht hebt, kunnen pijnstillers goed helpen. 

• Begin met paracetamol in de maximale dosering. Paracetamol kun je maandenlang nemen zonder eraan verslaafd te raken. 
• Helpt dit na een paar dagen niet genoeg? Dan kun je er gedurende 1 of 2 weken diclofenac of een vergelijkbare pijnstiller (bijvoorbeeld naproxen) bij nemen. Let op: dit kan wel schadelijk zijn voor het lichaam. Dus overleg dit altijd met je arts.

Fysiotherapie

In mijn ervaring is dit het belangrijkste onderdeel van de niet-operatieve behandeling bij een cuff scheur. Het is wel belangrijk om naar een in schouders gespecialiseerde fysiotherapeut te gaan. Zoals gezegd hebben ongeveer 8 van de 10 mensen een goed resultaat (bron). 

Het idee achter de fysiotherapie behandeling is dat je de schouderspieren die niet gescheurd zijn, extra sterk maakt. Dan compenseren die spieren voor de gescheurde pees. De nog wel werkende cuffspieren worden extra getraind (‘cufftraining’). En de deltoideus spier (zie afbeelding hieronder) wordt extra getraind: ‘deltoideustraining’.

Voorbeelden van oefeningen vind je bijvoorbeeld hier. 

Maar je kun je voorstellen dat het even duurt om die andere spieren te trainen: ongeveer 3 maanden. Daarom moet je de behandeling ook wel zo lang de tijd geven (bron). Het is wel belangrijk dat de therapie niet juist méér pijn geeft. Want dan ga je de oefeningen natuurlijk nooit 3 maanden volhouden.

Injectie

De meest gebruikte injectie is een cortisone prik. Het doel van een injectie is om de irritatie rond de gescheurde pees te verminderen. Zodat de pijn afneemt. De injectie zetten we in de slijmbeurs (subacromiale bursa). Dat is de ruimte rond de gescheurde pees. 

Maar meestal adviseer ik geen injectie voor iemand met een cuff ruptuur. Dat heeft een paar redenen:

• Het werkt maar tijdelijk: 3 tot 6 maanden (bron).
• Cortisone maakt de pees wat ‘weker’, en dus zwakker (bron). Daardoor kan de pees bij een eventuele operatie op een later moment moeilijker te repareren zijn. 
• Door een injectie heb je mogelijk meer kans op een infectie na een eventuele operatie op een later moment (bron).

Dus in de praktijk geef ik bijna alleen maar een injectie bij mensen waarbij we sowieso in de toekomst geen operatie gaan doen. Dus vooral bij mensen ‘op leeftijd’. 

Als je samen besluit tot een cortisone injectie, dan werkt dit vaak redelijk goed voor de pijn. Maar wel tijdelijk. In een recente studie werd de pijn (dus tijdelijk) de helft minder. En het werkte het best na 3 maanden (bron). 

Voor andere typen injecties (zoals PRP (Plate-Rich-Plasma) en hyaluronzuur bestaat voor mij te weinig wetenschappelijk bewijs. Daarom geef ik deze injecties niet voor rotator cuff scheuren.

Operaties voor een rotator cuff scheur

Soms adviseren we juist wel een operatie:

• Als de peesscheur door een ongeval is ontstaan, adviseren we vaak een operatie om de pees weer op het bot vast te zetten. En dan bij voorkeur binnen 3 maanden na het letsel (bron). Maar ook na 3 maanden kan het nog mogelijk zijn om de scheur te repareren (bron).
• Als andere behandelingen (zie hierboven) niet helpen in geval van een slijtagescheur.

Er bestaan meerdere typen operatie voor een gescheurde schouderpees:

• Rotator cuff repair (meest voorkomende operatie)
• Behandeling van de lange bicepspees
• Pees transfers
• Omgekeerde schouderprothese

Hieronder werken we deze operaties verder uit.

Rotator cuff repair

De meest voorkomende operatie voor een cuff ruptuur is een ‘rotator cuff repair’. Daarbij zetten we de gescheurde pees (of pezen) weer vast op de schouderkop. Dat gaat met stevige hechtingen en pluggen in het bot. Om de pees goed te laten genezen, zit de arm naderhand 4 tot 6 weken in een soort mitella.

De meeste mensen (ongeveer 9 van de 10) zijn tevreden met het resultaat van de operatie (bron 1, bron 2, bron 3).

Voor uitgebreide informatie, zie de aparte pagina over de cuff repair.

Operaties als de cuff scheur niet te repareren is

Het kan zijn dat de gescheurde schouderpees niet meer tot op de schouderkop is vast te zetten. Doordat de pees zich al te ver heeft teruggetrokken. Of doordat de pees niet meer ‘stevig’ is, maar juist zacht en dun. 

Of dat zo is, kunnen we vaak van tevoren inschatten (bron). De kans dat een cuff scheur te repareren is wordt kleiner bij:

• Hogere leeftijd. Meestal wordt 65 jaar aangehouden, maar dat is geen ‘keiharde’ grens. 
• Een schouderkop die omhoog is opgeschoven (te zien op een röntgenfoto). 
• Grote scheuren (te zien op een echo of MRI)
• Verdunning (atrofie en vervetting) van de gescheurde pees (te zien op een echo of MRI).

Mijn ervaring is dat deze criteria niet ‘zwart-wit’ zijn. Dus het is bijvoorbeeld niet zo dat bij alle mensen boven de 65 jaar een cuff scheur niet te repareren is. 

Maar als de cuff scheur niet meer te repareren is, wat kunnen we dan nog doen? Dit zijn de opties:

• Een behandeling zonder operatie, zie boven. 
• Een andere operatie dan een cuff repair. Mogelijkheden zijn:
• Gedeeltelijke cuff repair
• Behandeling van de lange bicepspees 
• Superior capsular reconstruction
• Pees transfer. Hierbij verplaatsen we een pees van de bovenarm naar de schouderkop. 
• Omgekeerde schouderprothese

De meeste van deze behandelingen hebben redelijke tot goede resultaten (bron). Maar welke de beste optie is, verschilt van persoon tot persoon. Hieronder bespreken we de operaties kort.

Gedeeltelijke cuff repair

Dit is eigenlijk eenzelfde operatie als een ‘standaard’ cuff repair. Maar met het verschil dat we niet de hele pees vastzetten op de schouderkop. Maar alleen een gedeelte van de pees. Omdat er te weinig ‘rek’ in de gescheurde pees zit om hem helemaal terug te krijgen naar de schouderkop. 

De revalidatie is hetzelfde als na een standaard cuff repair. De resultaten zijn vrijwel vergelijkbaar, vergeleken met een volledige repair (bron).

Behandeling van de lange bicepspees

De lange bicepspees is een dunne pees die tot in het schoudergewricht loopt. Soms kan deze pees inscheuren of geïrriteerd raken als er ook een grote cuff scheur is. Die lange bicepspees kan dan pijn veroorzaken. 

Lange bicepspees en korte bicepspees in en rond de schouder.

In dat geval kunnen we de lange bicepspees uit de schouder halen (biceps tenotomie). Eventueel kunnen we de pees lager op de arm weer vastzetten (biceps tenodese). 

De kracht in de biceps spier blijft dan toch gewoon goed (bron). Dat komt omdat de schouder ook nog een veel sterkere bicepspees heeft: de korte bicepspees. Daar is eigenlijk nooit iets mee aan de hand. Dus de biceps blijft het gewoon doen. 

De revalidatie is kort: je krijgt een mitella voor enkele weken. Maar de mitella mag ook af. 

Deze behandeling werkt zeker niet voor iedereen. Namelijk alleen als de lange bicepspees de veroorzaker van de pijn is. En als je van tevoren weet dat de kracht in de schouder niet zal verbeteren. Dan is ongeveer 7 van de 10 mensen tevreden met het resultaat (bron).

Pees transfer

Dit is een wat grotere operatie, waarbij we een pees van de bovenarm afhalen en weer vastzetten op de schouderkop. Het idee is, dat deze pees dan de functie van de afgescheurde pees (gedeeltelijk) overneemt. 

Meestal gebruiken we hiervoor de pees van de latissimus dorsi. Dit is een rugspier. Via een aparte incisie maken we de pees los van de bovenarm. Met stevige hechtingen en botpluggen zetten we de pees daarna vast op de schouderkop. De pees moet vervolgens vastgroeien aan de schouderkop. 

De revalidatie duurt zeker 9 maanden. Waarvan de eerste 6 weken in een mitella. 

Het resultaat is vaak redelijk goed. De pijn wordt vaak minder en de beweeglijkheid neemt toe (bron). Maar de kracht in de schouder wordt waarschijnlijk niet meer zoals hij ooit was.

Omgekeerde schouderprothese

Als een cuff scheur heel lang bestaat, gaat de schouderkop verkeerd in de kom staan. Daardoor kan een soort slijtage optreden. Dat heet ‘cuff artropathie’. 

Als dit veel pijnklachten veroorzaakt, kan een ‘omgekeerde’ schouderprothese de klachten goed verhelpen (bron). Dit heet omgekeerd, omdat er een metalen ‘kop’ op de schouderkom wordt gezet. En juist een kunstkom op de schouderkop.

Met deze prothese heb je je cuffpezen niet meer echt nodig. Dat komt omdat er meer spanning op de deltaspier komt. Die neemt dan een deel van de functie van sommige cuffpezen over. 

Na de operatie zit de arm enkele weken in een mitella. Maar de arm mag dan wel tussendoor uit de mitella. 

Voor uitgebreide informatie over de omgekeerde schouderprothese, zie de aparte pagina over schouderprotheses.

Conclusie

Een scheur in 1 of meer van de rotator cuff pezen van de schouder kan klein of groot zijn. Als u klachten heeft van zo’n scheur dan werkt een behandeling zonder operatie vaak goed. Denk daarbij aan bewegingsadviezen, fysiotherapie en soms een injectie. Werkt deze behandeling niet, of is de pees afgescheurd door een ongeval, dan adviseren we vaak wel een operatie.

Zie ook: Operatief hechten van een rotator cuff scheur (cuff repair)

Veelgestelde vragen over gescheurde schouderpees